Questionnaire Médical
Questionnaire médical

Questionnaire médical

Afin de faciliter votre rendez-vous chez Mon Dentiste Lasalle, nous vous invitons à remplir en ligne le questionnaire médical ci-dessous. Ceci nous permettra d'avoir toutes les informations pour pouvoir faire votre traitement dentaire dans les meilleures conditions. Toutes les informations restent strictement confidentielles et ne serons utilisées que dans le cadre de votre traitement.

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de :

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Politique de la clinique

  • Nous acceptons les modes de paiement suivant : comptant, carte de débit (interac), visa, mastercard, Dentoplan
  • Le patient devra débourser la différence du traitement le jour même.
  • Dans le cas où la réponse de vos assurances ne se fait pas immédiatement ou que vos assurances répondent que la demande sera traitée ultérieurement, le patient doit payer la totalité du paiement du traitement. Un chèque de remboursement vous sera envoyé lorsque le paiement provenant de vos assurances sera reçu à notre clinique.
  • Le patient est responsable de connaître les détails quant à sa couverture d’assurance dentaire. (Par exemple : soins couverts, maximum annuel admissible, franchise, fréquence de rappel). Advenant le cas où un soin n’est pas couvert par l’assurance, la clinique Mon Dentiste n’en est pas tenu responsable et le patient doit payer la totalité du traitement.
  • Nous tenons à vous aviser que nous faisons tout en notre possible pour effectuer un examen dentaire consciencieux, précis et minitieux. Il se peut cependant que des changements soient apportés à votre plan de traitement. Si ces changements surviennent, nous allons vous en aviser avant d’effectuer tout traitement.
  • Si un patient arrive en retard, un autre rendez-vous sera donné.
  • Si un patient manque plusieurs rendez-vous sans en avertir la clinique, son dossier sera fermé.
  • Les annulations de rendez-vous devront être faites au moins 48 heures avant la date prévue. Si cela n’est pas respecté, un montant de 45$ sera facturé au patient.
  • Nous ne tolérons aucun manque de respect envers chacun de nos employés. Dans le cas où une situation semblable se produirait, nous nous gardons l’autorisation de fermer votre dossier à notre clinique.

J'accepte ces conditions ci-haut mentionnées et j’ai rempli ce questionnaire médical au meilleur de ma connaissance :

                                                                                                                       

7199 Boulevard Newman,
Lasalle, H8N 2K3

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