Coronavirus COVID-19

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Patient Accompagnateur - Nom du patient

1. Êtes-vous actuellement en isolement pour un résultat positif à un test de dépistage de la COVIS-19? *

Oui Non

2. Avez-vous reçu une recommandation de passer un test de dépistage ou êtes-vous en attente de résultat? *

Oui Non

3. Avez-vous reçu la consigne de vous placer en isolement préventif ( ex. de retour d'un voyage à l'étranger depuis moins de 14 jours, contact d'un cas confirmé COVID-19)? *

Oui Non

Présentez-vous les symptômes suivants:

4. Avez-vous la sensation d'être fiévreux, d'avoir des frissons comme lors d'une grippe, ou une fièvre mesurée avec température prise par la bouche égale ou supérieure à 38,1 ou supérieure à 37,8 pour les personnes âgées? *

Oui Non

5. Avez-vous de la toux nouvelle ou aggravée depuis peu? *

Oui Non

6. Avez-vous de la difficulté à respirer? *

Oui Non

7. Êtes-vous essoufflé? *

Oui Non

8. Avez-vous une perte soudaine de l'odorat (sans congestion nasale) avec ou sans perte de goût? *

Oui Non

9. Avez-vous mal à la gorge? *

Oui Non

10. Avez-vous au moins 2 des symptômes suivants? *
• Mal de tête
• Fatigue intense
• Muscle pain (not linked to physical exertion)
• Perte d'appétit importante
• Nausée ou vomissements
• Diarrhée

Oui Non

11. Avez-vous une condition de santé connue pouvant expliquer les symptômes rapportés ci-dessus? Si oui, précisez *

Oui Non

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