Questionnaire Médical

CONFIDENTIEL HISTOIRE MÉDICALE

Sexe
Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom du parent
Êtes-vous prestataire du programme d'aide sociale?

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de :

Politique de la clinique

 
  • Nous acceptons les modes de paiement suivant : comptant, carte de débit (Interac), visa, MasterCard, et Dentoplan.
  • Dans le cas où un patient n’a pas d’assurance, il devra débourser la totalité du traitement le jour même.
  • Dans le cas où un patient a des assurances dentaires, il devra débourser la différence du traitement le jour même. Si la réponse de vos assurances ne se fait pas immédiatement ou que vos assurances répondent que la demande sera traitée ultérieurement, le patient doit payer la totalité du paiement du traitement. Un chèque de remboursement vous sera envoyé lorsque le paiement provenant de vos assurances sera reçu à notre clinique.
  • Nous tenons à vous aviser que nous faisons tout en notre possible pour effectuer un examen dentaire consciencieux et précis. Il se peut cependant que des changements soient apportés à votre plan de traitement. Si ces changements surviennent, nous allons vous en aviser avant d’effectuer tout traitement.
  • Si un patient arrive en retard, un autre rendez-vous sera donné.
  • Si un patient manque plusieurs rendez-vous sans en avertir la clinique, son dossier sera fermé.
  • Les annulations de rendez-vous devront être faites au moins 48 heures avant la date prévue. Si cela n’est pas respecté, un montant de 45$ sera facturé au patient.
  • Nous ne tolérons aucun manque de respect envers chacun de nos employés. Dans le cas où une situation semblable se produirait, nous nous gardons l’autorisation de fermer votre dossier à notre clinique.

La clinique Mon Dentiste

J’accepte ces conditions ci-haut mentionnées

7199 BOUL. NEWMAN, LASALLE QC H8N 2K3

TÉL. 514 364.6458 TÉLÉC. 514 364.6206

www.mon-dentiste.ca

Marianne DucharmeQuestionnaire Médical